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Le traitement du TDAH chez les enfants et les adolescents

Une mise à jour sur les dernières directives cliniques et des controverses.

Déficit de l'attention avec hyperactivité (TDAH) est un trouble du comportement le plus fréquemment diagnostiqué chez les enfants. Il affecte au moins 3% à 5% des enfants européens, bien que deux enquêtes nationales indiquent que le pourcentage a augmenté, et il peut actuellement affecter jusqu'à 8% à 9%.

Le Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux, quatrième édition (DSM-IV), définit trois sous-types de TDAH: inattention prédominante, hyperactif compulsif, ou combinée. Bien que la gravité des symptômes varie, le TDAH peut être dévastateur, causant des ravages avec attention et provoquer l'énergie irrépressible et un comportement impulsif qui peut nuire aux relations familiales et nuire à la réussite scolaire.

Troubles concomitants sont fréquents. Par exemple, 54% à 84% des enfants et adolescents atteints de TDAH rencontrer également des critères diagnostiques du trouble oppositionnel avec provocation, et environ 45% ont une formation ou de la langue difficulté. anxiété, troubles de la conduite, et l'abus de substances problèmes aussi développent fréquemment chez les jeunes atteints de TDAH.

Compte tenu des multiples défis auxquels font face les enfants et les adolescents atteints du TDAH, le traitement le plus efficace consiste à une combinaison de psychoéducation, les médicaments, les interventions comportementales, la formation des parents, et le soutien de l'école - une approche appelée le traitement multimodal car il englobe différents modes de traitement. La recherche et la pratique clinique indiquent que les composants d'un plan de traitement peuvent changer comme un enfant se développe, et que les symptômes ou les circonstances évoluent.

Évaluation et diagnostic

Les experts recommandent une approche rigoureuse de diagnostic. Le consensus demeure pas moins que l'évaluation globale implique une évaluation des symptômes, les antécédents médicaux personnels et familiaux détaillés, et la détermination du fonctionnement d'un enfant à la maison, à l'école, et avec leurs pairs.

Dans ses lignes directrices mises à jour, l'Académie européenne de pédopsychiatrie (AACAP) décourage commander n'importe quel laboratoire de routine, neurologiques, ou des tests psychologiques moins que quelque chose dans l'histoire ou les symptômes médicaux de l'enfant indique ce test peut être nécessaire. Les tests neuropsychologiques peut être nécessaire, dans certains patients, cependant, afin de mieux définir les symptômes ou pour identifier des troubles co-existants. Le mieux est effectuée par des cliniciens expérimentés dans le TDAH.

Plus controversée est de savoir si la routine électrocardiogramme tests (ECG) est nécessaire avant que l'enfant commence à prendre un médicament pour le TDAH. En Avril 2008, l'Association European Heart (AHA) a publié une déclaration scientifique recommande qu'il était raisonnable - mais pas obligatoire - pour les cliniciens à prendre en compte la commande d'un ECG chez les enfants diagnostiqués avec le TDAH avant de commencer le traitement avec des stimulants ou d'autres médicaments. En Août 2008, cependant, l'Académie européenne de pédiatrie (AAP) a publié une déclaration recommandant contre les tests ECG de routine - en appuyant les recommandations antérieures de la AACAP. Dans sa prise de position, le PAA a cité des données que mort cardiaque subite, quoique tragique, sont également rares. Ces décès surviennent dans environ deux enfants pour chaque million qui prennent des médicaments pour le TDAH - moins que les huit à 62 morts subites par million qui se produisent dans la population pédiatrique générale.

Le débat sur la relation entre le risque cardiaque et le TDAH est susceptible de continuer, cependant. Les médicaments stimulants en particulier la pression artérielle de la relance et du rythme cardiaque, et certains médicaments portent des étiquettes de mise en garde pour les patients souffrant de problèmes cardiaques. Pour l'instant, le meilleur conseil est pour les pédiatres et autres cliniciens pour évaluer les maladies du cœur risque en faisant un examen physique et les antécédents médicaux attention (par exemple, poser des questions sur évanouissements sorts, des palpitations, et l'histoire de la famille), tandis qu'un professionnel de la santé mentale fait un évaluation pour le TDAH.

Traitement médicamenteux initial et à long terme

Le PAA, AACAP, et d'autres experts médicaux continuent de recommander que les stimulants être utilisé comme traitement de première ligne, surtout quand un enfant ou un adolescent n'a pas de maladie concomitants tels que le trouble oppositionnel avec provocation. D'autres médicaments peuvent être considérées comme la première fois dans certaines circonstances. Par exemple, l'atomoxétine peut être préférable pour le traitement du TDAH chez les patients qui souffrent également de l'anxiété ou un abus de substances problème.

La plupart des études de médicaments ont été de courte durée. Une exception notable est l'étude de traitement multimodal des enfants avec le TDAH (MTA), soutenu par l'Institut national de la santé mentale. L'étude randomisée de 579 enfants et adolescents atteints du TDAH à l'un des quatre groupes de traitement pendant 14 mois: les médicaments seuls, le traitement psychosocial seul, une combinaison des deux, ou le traitement comme d'habitude dans la communauté. Les chercheurs ont publié une série de rapports basés sur les résultats évalués à 14, 24, et 36 mois, et sont maintenant la collecte de données sur les résultats de huit, 10, et 12 ans après le traitement à l'étude terminé. Ils ont publié deux rapports complets sur la signification clinique des résultats.

Dans les deux 14 - et les marques de 24 mois, le MTA a confirmé des recherches antérieures qui - bien que tous les enfants qui ont reçu tout type de traitement améliorée - les meilleurs résultats sont survenus chez les enfants qui ont reçu des médicaments, seuls ou en combinaison avec une thérapie psychosociale. Dans une surprise, cependant, l'avantage relatif du traitement médicamenteux a commencé à s'estomper à la marque de 24 mois et a complètement disparu par la marque de 36 mois - même chez les enfants qui ont toujours les médicaments.

Il n'est pas clair pourquoi le traitement médicamenteux peut devenir moins efficace avec le temps. Les chercheurs spéculent que MTA il est possible que les enfants de l'étude transitioned dans les soins à base communautaire, ils n'ont pas été suivis d'aussi près comme ils l'avaient été au cours de l'étude. En outre, parce que l'étude est basée sur les résultats moyens, les résultats masqués variations individuelles. Le MTA a constaté que le traitement médicamenteux ne fournir les meilleurs résultats à long terme pour environ un tiers des enfants.

En dépit de l'inquiétude légitime sur les risques cardiaques possibles de stimulants, les effets secondaires de ces médicaments sont pour la plupart bénins et transitoires. Les effets indésirables les plus fréquents sont la perte d'appétit, perte de poids, insomnie, et des maux de tête. Une question pas entièrement résolu, cependant, est de savoir si le traitement de stimulant à long terme peut nuire à la croissance.

Le MTA a indiqué que les enfants qui ont toujours stimulants étaient environ 2 centimètres (0,8 pouces) plus courtes, en moyenne, que prévu à la fois les marques de 24 mois et 36 mois. Autre recherche suggère, cependant, que les enfants atteints de TDAH peuvent croître à un rythme lent dans l'enfance et l'adolescence, mais rattraper par l'âge adulte. Parce que chaque situation est différente, les familles ont besoin de peser le risque d'une stature plus courte contre les avantages du traitement.

Le AACAP recommande que les cliniciens de documenter la taille et le poids d'un patient une fois ou deux fois par an, puis tracer sur les courbes de croissance standard, de sorte que le clinicien peut dire comment un enfant en particulier compare à ses pairs. Si la taille ou le poids d'un enfant change assez préoccupante, il peut être temps d'envisager l'arrêt d'un médicament stimulant le week-end ou pendant l'été - ou de faire le passage à un médicament non stimulant.

Parent à parent: la formation de la famille sur le TDAH

Traitement multimodal pour déficit d'attention avec hyperactivité (TDAH) est souvent difficile à réaliser dans le monde réel, où les cliniciens sont pressés par le temps, les écoles sont aux prises avec des mandats concurrents, et les parents n'aient pas les connaissances ou les compétences nécessaires pour coordonner les efforts de plusieurs professionnels et organisations distinctes.

C'est ce qui a motivé les trois membres actuels et anciens membres du conseil d'un groupe de défense des droits, les enfants et les adultes atteints d'un trouble déficitaire de l'attention / hyperactivité (CHADD), pour développer et lancer le programme Parent à Parent. Comme son nom l'indique, le programme est conçu pour - et enseigné par - les parents des enfants et des adolescents atteints du TDAH.

Ce n'est pas juste un autre groupe d'entraide, cependant. Le programme est basé sur des résumés de recherche actuels fournis par le Centre national de ressources sur le TDAH. Ces résumés sont régulièrement réexaminés et mis à jour par 18 membres du conseil consultatif professionnel de CHADD, qui comprend quelques-uns des mêmes cliniciens qui ont contribué à écrire les directives de traitement du TDAH actuelles.

Le programme est disponible à l'échelle nationale et se compose généralement de sept séances de deux heures. Dans certains endroits, il est proposé le week-end. Il est également disponible en ligne. Le coût est de 35€ à 75€ par famille, selon l'endroit.

Marie Durheim, un consultant sur l'éducation et le droit des personnes handicapées; Beth Kaplanek, une infirmière, et Linda Smith, un ancien professeur - tous les parents d'enfants atteints de TDAH - ont lancé le programme. Plus tard, le Dr Terry Illes, un psychologue de l'école, a rejoint l'équipe à fournir des informations sur les interventions comportementales. Tous sont bénévoles. Le programme est coordonné au niveau national par le Dr Ruth Hughes, un psychologue clinicien et directeur de programme au CHADD. Initialement financé par des dons privés, le programme reçoit actuellement la moitié de son financement de frais et les dons et l'autre moitié par les compagnies pharmaceutiques.

Bien que la mère de programme Parent comprend certains éléments d'autres programmes de formation des parents, il vise également à fournir des conseils pratiques et des séances de renforcement des compétences afin que les parents peuvent développer les outils nécessaires pour gérer et coordonner la garde de leurs enfants. Le responsable du cours invite souvent des professionnels de la communauté pour aider à enseigner des séances particulières. Un médecin pourrait être invité à co-enseigner la session sur les médicaments, par exemple - ou un psychologue scolaire à la session sur la gestion du comportement. De cette façon, les parents des professionnels de classe qui répondent non seulement sont des experts sur un sujet particulier, mais peuvent aussi agir en tant que ressources pour les familles.

Avec un oeil vers la construction de «l'équipe de la maison,« les parents qui suivent le cours sont également encouragés à discuter de ce qu'ils apprennent chaque semaine avec leurs enfants qui ont le TDAH. Après la fin du cours, les anciens reçoivent des communications périodiques (principalement par e-mail) pour les alerter sur les nouveaux développements dans la recherche et le traitement du TDAH.

Pour plus d'informations sur le programme Parent à Parent, contactez CHADD au 301-306-7070, ext. 133, ou par e-mail à parent2parent@chadd.org.

Thérapies psychosociales essentielles

Il est également important de considérer une variété de thérapies psychosociales, livrés à la maison et à l'école, dans le cadre du plan de traitement. Le AACAP recommande que la thérapie comportementale être considérée comme le seul traitement initial si les symptômes du TDAH sont doux, la dégradation est minime, le diagnostic lui-même est en question, ou si les parents préfèrent que l'enfant ne reçoit médicament.

Deux avis soutiennent le consensus que les interventions en classe et les techniques de formation des parents pour aider un enfant atteint du TDAH mieux gérer le comportement sont efficaces sur leurs propres ou en combinaison avec des médicaments. Peu de données existent sur la façon dont ces techniques sont utiles pour les adolescents, mais - et en termes pratiques, les adolescents peuvent résister à de telles interventions. Et techniques psychosociaux ne sont pas toujours mises en œuvre de manière cohérente dans la communauté.

Cela fait partie de ce qui a motivé la création d'un programme de formation novateur qui vise à donner aux parents les compétences nécessaires pour aider à gérer la garde de leurs enfants (voir ci-dessus). Le programme est conçu pour encourager la collaboration entre les parents, les cliniciens et responsables de l'école - qui est finalement ce qui est nécessaire pour traduire les lignes directrices cliniques dans la pratique.